Autor: Maria Honorina Cordeiro Lopes
Publicado em: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, Volume 52, suplemento 4, junho de 2008
1 – Introdução
Doença nodular da tireoide é muito comum na prática clínica. Nódulo de tireoide consiste de uma lesão intratiroidiana, individualmente distinta do parênquima tireoidiano circunjacente.
A prevalência de nódulo tireoidiano varia com o método de detecção utilizado (palpação ou US), a área geográfi ca e a população estudada. Quando detectados pela palpação, nódulos acima de 1 a 1,5 cm, em estudos epidemiológicos populacionais, por exemplo Framingham nos Estados Unidos, estão presentes em cerca de 6,4% em mulheres e 1,5% em homens(1, 2). Por outro lado, a prevalência de nódulos tireoidianos detectados pela ultra-sonografi a é muito maior, cerca de 19 a 67%.(3,4). No mundo, o mais importante fator de risco para o desenvolvimento para o nódulo de tireoide é a deficiência de Iodo(5).
A prevalência de nódulo de tireoide é baixa em crianças (cerca 1,5%) e aumenta linearmente com a idade(6,7). Em dados de autopsia, a prevalência é de 50%(8).
A maioria dos nódulos tireoidianos são lesões benignas (bócios colóides, adenomas foliculares, etc.). Apenas a 5 a 10% deles são malignos. O risco de malignidade é o mesmo tanto para nódulo palpável como para não-palpável do mesmo tamanho. (9,10). Também, a prevalência de câncer e a mesma, seja em nódulo único ou múltiplo em tireoide de tamanho normal ou aumentada(9,11).
2 – Avaliação Diagnóstica de Nódulo Tireoide.
O objetivo da avaliação de nódulo de tireoide é separar os pacientes de alto risco de terem um câncer de tireoide e que, portanto, requerem tratamento cirúrgico, daqueles com provável patologia benigna que serão seguidos clinicamente.
2.1 – Avaliação Clínica
A história e o exame físico permanecem as principais ferramentas na avaliação de um paciente com nódulo de tirepide. Porém, a minoria destes pacientes apresentam achados sugestivos de câncer de tireoide, achados esses que também podem ocorrer em patologias benignas de tireoide. Na tabela 1 estão listados os achados clínicos de alta e moderada suspeição para câncer de tireoide (12).
Clinical Findings Suggesting the Diagnosis of Thyroid Carcinoma in a Euthyroid Patient with a Solitary Nodule, According to the degree of suspicion.
High suspicion
– Family history of medullary thyroid carcionma or multiple endocrine neoplasia
– Rapid tumor growth, especially during levothyroxine therapy
– A nodule that is very fi rm or hard
– Fixation of the nodule to adjacent structure
– Paralysis of vocal cords
– Regional lymphadenopathy
– Distant metástases
Moderate suspicion
– Age of either < 20 years or > 70 years
– Male sex
– History of head and neck irradiation
– A nodule >4 cm in diameter or partilally cystic
Symptoms of compression, including dysphagia, disphonia, hoarseness, dyspnea, and cough
Hegedus L. N Engl J Med 2004; 351:1764-1771
Dentro os fatores clínicos de alta suspeição está a história familiar de carcinoma de tiróide em parentes de 1º grau. Cerca de 5% dos pacientes com carcinoma papilífero e carcinoma de células Hüthle tem carcinoma familiar (13). Na polipose adenomatosa familiar e suas variantes, síndrome de Gardner ( tumores do intestino delgado e grosso, tumores desmóides, lipomas e cistos epidermóides), doença de Cowden (hamartomas múltiplos, câncer de mama, câncer de colón e bócio nodular) ocorre a prevalência de
câncer de tiróide. (14,15). Também, história familiar de carcinoma medular de tiróide, feocromocitoma ou outro componente da neoplasia múltipla tipo 2, aumenta a chance de carcinoma medular em um paciente com nódulo de tiróide.
Nódulos de crescimento rápido, em semanas ou meses, e, especialmente, crescimento durante supressão com levotiroxina
sódica sugere a presença de carcinoma de tiróide. Nódulos de consistência fi rme, aderidos às estruturas adjacentes, paralisia de corda vocal ipsilateral ao nódulo (detectada pela laringoscopia), linfoadenopatia ipsilateral ao nódulo e metástases á distância (pulmões, ossos.) foram também relatados como os fatores clínicos de alta suspeição para ocorrência de carcinoma de tiróide numa avaliação de 169 pacientes com doença nodular de tiróide (3). Nesta avaliação, estes autores observaram que se um paciente apresentasse um único achado de alta suspeição tinha uma chance de 71% de ter um câncer de tiróide, e ainda mais, se tivesse dois ou mais destes achados de alta suspeição tinham quase 100% de probabilidade de ter um carcinoma de tiróide.
2.2 – Avaliação Laboratorial
A dosagem do TSH é útil quando este se apresenta com níveis abaixo do normal indicando a presença de tirotoxicose associada ao nódulo de tiróide, causada por um adenoma tóxico (cerca de 5% dos nódulos de tiróide são adenomas foliculares hiperfuncionantes). Porém, não ajuda muito no diagnóstico diferencial de nódulo tiróide porque quase todos os pacientes com carcinoma de tiróide e a maioria dos pacientes portadores de doença nodular benigna de tiróide apresentam concentrações normais de TSH.
2.3 – Teste de Imagem
Dentre os testes de imagem, a ultra-sonografi a da tiróide, realizada com transdutor de alta freqüência (7,5 – 13 MHZ), é mais utilizada na avaliação de um nódulo de tiróide, por ser mais disponível, de baixo custo e mais segura (não expõe o paciente
a radiação). Algumas características ultrasonográfi cas aumentam a probabilidade de câncer em nódulo de tiróide: hipoecogenicidade, ausência de halo ou halo incompleto, margens irregulares, microcalcifi cações e aumento do fl uxo sanguíneo intranodular.
(16,17). A ultra-sonografi a é útil também ao procedimento da PAAF (Punção Aspirativa com Agulha Fina) de nódulos não palpáveis ou de difícil palpação, nódulos com mais de 50% de área cística e na repetição da PAAF, quando a primeira for não diagnóstica. (7).
2.4 – Paaf + Citologia Da Tireoide
PAAF + citologia da tiróide é a ferramenta mais efetiva para determinar natureza do nódulo tiroidiano. Quando guiada pela ultra-som tem sensibilidade de 97% (18). Para a amostra ser adequada à análise citológica, um dos critérios mínimos é a presença de pelo menos 6 grupos de células foliculares, cada um contendo 10 a 15 células derivadas de pelo menos dois aspirados do nódulo (19).
A análise citológica do nódulo vai gerar 4 categorias de diagnóstico: maligno (5 – 10%), benigno (60 – 70%), indeterminado ou suspeito (15 – 20%) e não diagnóstica (8 – 18%). A acurácia destes resultados depende do profi ssional que realiza esse procedimento e da experiência do citologista.
3 – Conclusão: Quando Puncionar um Nódulo de Tiróide?
1 – Nódulos maiores que 1 cm (20 , 21)
2 – Nódulos menores que 1 cm:
a) nódulos em pacientes com características clínicas para alta suspeição de malignidade (21,22).
b) nódulos com hipoecogenicidade associada a uma das seguintes características:
1 – microcalcifi cações
2 – ausência de halo ou halo incompleto
3 – margens irregulares
4 – Hipervascularização – aumento do fluxo sanguíneo intranodular (22).
