Autor: Laura Ward
Publico em: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, Volume 52, suplemento 4, junho de 2008
O elemento fundamental para um seguimento adequado no paciente com câncer diferenciado da tireoide (CDT) é um estadiamento bem realizado. A estratégia de seguimento deve enfatizar elementos de elevada sensibilidade para da detecção precoce de recorrência e de elevador valor preditivo negativo para sua ausência, de forma que os pacientes de baixo risco possam ser precocemente reconhecidos e submetidos a um seguimento menos agressivo. Como estes pacientes compõem a grande maioria dos casos vistos atualmente, seua identificação correta pode representar importante beneficio ao sistema de saúde do país.
Estadiar adequadamente um paciente significa que ele precisa ser avaliado com precisão desde o diagnóstico, com citologia e ultra-sonografia (US) pré-operatória realizadas por profissionais experimentados, e a cada vez que retorna para avaliação. Tumores menores de 1 cm, isolados, encontrados em indivíduos entre 20 e 45 anos de idade, com características citologias típicas carcinoma papilífero clássico e sem evidencia de acometimento linfonodal ao US são considerados de baixo ou baixíssimo risco. Excetuando-se estes casos, todos os demais tumores de tireoide devem ser tratados como tireoidectomia total seguida de abalação actínica (1).
A estratégia de seguimento é determinada logo após a cirurgia com o auxilio da descrição dos achados cirúrgicos e anátomo-patológicos considerando-se a idade do paciente, o tamanho e tipo histológico de tumor e suas características de agressividade, incluindo invasão capsular, linfonodal e a distancia. O estadiamento deve ser repetido por ocasião da ablação actínia dos remanescentes tireoidianos, agora com a dosagem de tiroglobulina (Tg) sérica estimulada.
Os vários consensos internacionais, assim como o brasileiro concordam que uma reavaliação deva ser realizada entre 6 e 12 meses após a tireoidectomia total e a ablação actínica dos remanescentes tireoidianos (1). Esta avaliação deve incluir US cervical e a dosagem de Tg sob subpressão com levotiroxina. Um crescente número de evidencias sugere que pacientes de baixo risco com US negativo e Tg indetectáveç podem ser seguidos a partir deste momento apenas com US cervical e dosagens de Tg mantida sob supressão. Por outro lado, pacientes d e alto risco intermediário podem se beneficiar da adição de pesquisa de corpo inteiro (PCI) à dosagem de Tg estimulada nesta avaliação de 6-12 meses.
O encontro de níveis indetectáveis de Tg estimulada é um excelente preditor de prognóstico. Estes pacientes podem passar a ser monitorados apenas com a dosagem de Tg sob supressão a cada 6 a 12 meses e com US cervical que podem passar a ser anuais, mas precisam ser realizados pelo resto da vida do paciente pois o risco de recorrência se mantém por muitos anos após o diagnóstico inicial.
Por outro lado, se um marcador, seja Tg sérica, seja US indicar a persistência ou recorrência da doença em qualquer momento deve-se proceder a métodos de localização por imagem, incluindo a tomografia computadorizada, a PCI, o PET-CT e a FDG.
Pacientes de alto risco tem mais chance de evoluir com metástases à distancia e com lesões não-captantes de iodo radioativo, mas que captam FDG, indicando perda da diferenciação celular. Em lesões em que não existe evidencia de captação de iodo e em lesões irresecáveis, pode-se considerar o uso de terapias de rediferenciação ou mesmo radioterapia externa. No entanto, os rápidos progressos que vem correndo no entedimento da biologia molecular do tumor da tireoide sugerem que vamos poder, em breve, fazer uso de terapias alvo-dirigidas nestes casos, felizmente cada vez mais raros.
